نشست مدیر عامل سازمان بیمه سلامت، به مناسبت هفته بیمه سلامت و با موضوع توضیح برنامه‌ها، دستاورد و رویکردهای جدید این سازمان برگزار شد.

محمد مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، درباره دستاوردهای این سازمان گفت: در حال حاضر ۴۵ میلیون نفر تحت پوشش بیمه و چهار صندوق در حال ارائه خدمت هستند. سعی کرده‌ایم صندوق بیماری‌های صعب العلاج، مزمن و نادر را هم برای کمک به مبتلایان به این بیماری‌ها، اضافه کنیم.

وی درباره چشم‌انداز و دیدگاه این سازمان گفت: درخواست ما، تجمیع منابع بیمه‌ها در کشور است، اگر صندوق‌های بیمه‌های پایه سلامت با هم ادغام شوند اثربخشی آن‌ها بیشتر خواهد بود. نگاه بیمه سلامت از ۳۰ سال قبل تا به الان، از خدمات درمانی به سمت پیشگیری تغییر کرده‌است. با اجرای صحیح نظام ارجاع و پزشک خانواده، می‌توانیم خدمات بیمه را از حوزه درمانی به حوزه سلامت و پیشگیری تغییر دهیم.

اجرای آزمایشی طرح پیشگیری نخستین و سطح ۴

ناصحی درباره اقدامات سازمان در حوزه پیشگیری توضیح داد: طرح پیشگیری نخستین و پیشگیری سطح ۴ در برنامه‌های آینده ما است که در کهنوج و زابل هم به صورت آزمایشی این طرح را اجرا شده است. این طرح به این شکل است که زمانی که مادر تصمیم به بارداری می‌گیرد در شبکه ما شناسایی و ثبت می‌شود و خدماتی مثل خدمات روانی و تغذیه‌ای به او ارائه می‌شود؛ سیستم شبکه‌های بهداشت و درمان برای نوزاد، شیرخوار و کودک هم برنامه‌هایی آماده کرده‌اند. هم از طرف مردم و هم از طرف مسئولین سیاسی زابل و کهنوج از این طرح استقبال شد.

وی افزود: از طرف دیگر بند چ ماده ۷۳ قانون به این اشاره دارد که پنج درصد از بیمه‌های سلامت باید به پیشگیری اختصاص داده شود و آیین‌نامه‌های آن هم نوشته شده است.

تاثیر بالا رفتن قیمت دارو بر پرداخت از جیب مردم

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره افزایش قیمت دارو و تاثیر آن بر سطح پوشش بیمه گفت: افزایش قیمت دارو تاثیر بسیاری بر افزایش هزینه‌های بیمه سلامت دارد. سال گذشته ما در چند نوبت افزایش قیمت داشتیم، اعمال این تغییرات و بخشی از هزینه‌ها بر بیمه، به دست سازمان و بر اساس اعتباری که داریم اتفاق می‌افتد. خود این فرآیند زمان‌بر است و حتی گاهی اعتبار سازمان برای اعمال تغییرات کافی نیست، در نتیجه پرداخت از جیب مردم بیشتر می‌شود.

پوشش بیمه در بخش خصوصی تقریبا صفر است

وی درباره علت اصلی نارضایتی مردم از بیمه سلامت گفت: عمده پوشش خدمات بیمه سلامت در بخش دولتی، دولتی-دانشگاهی و موسسات عمومی غیر دولتی است به همین دلیل پرداخت از جیب مردم کمتر است و مردم هم بالا رفتن هزینه‌ها را کمتر احساس می‌کنند اما در بخش‌های خصوصی مردم باید مابه التفاوت نرخ دولتی و هزینه‌ها را از جیب خود پرداخت کنند؛ همین باعث می‌شود دسترسی بسیاری از افراد تحت پوشش بیمه سلامت به خدمات خصوصی تقریبا صفر باشد و این افراد مجبور به استفاده از خدمات دولتی شوند. نارضایتی مردم هم بیشتر به همین علت است.

صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج چه میزان از هزینه‌های سرطان را پوشش می‌دهد؟

ناصحی درباره صندوق بیماران صعب العلاج و سطح پوشش آن گفت: صندوق بیماران صعب العلاج از وقتی که تاسیس شده تا کنون بیش از ۱۵ همت بار مالی افراد تحت پوشش را کاهش داده است. خیلی از خدمات مربوط به بیمارهای سرطانی در بخش دولتی به صورت رایگان ارائه می‌شود.

وی افزود: علاوه بر بیمه پایه، پوشش بیمه سلامت در زمینه داروی این بیماران سرطانی۷۰ درصد است. ۱۳۰گروه بیماری برای این صندوق بیماران صعب العلاج تعریف شده‌است. امسال هزینه این صندوق ۴/۱۲ همت در نظر گرفته شده و پیشنهاد ما برای بودجه سال آینده حداقل ۳۰ همت است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه درباره سطح پوشش بیمه در خدمات دندان پزشکی و سلامت روان گفت: در حوزه دندان پزشکی، ۲۰ خدمت تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، این خدمات عمدتا پیشگیرانه هستند. برای کودکان سنین پایین خدمات رایگان ارائه می‌شود که پوشش آن به عهده دولت، وزرات بهداشت و بیمه سلامت است. در زمینه سلامت روان هم، دو سال است که خدمات روانشناسی را تحت پوشش قرار داده‌ایم. با افراد و موسسات مختلفی در سراسر کشور در زمینه خدمات روانشناسی قرارداد بسته‌ایم و الان در حال ارائه خدمت هستند.

حق بیمه اتباع ۸۰ درصد بیشتر از ایرانی‌هاست

ناصحی در ادامه نشست درباره وضعیت بیمه اتباع مجاز توضیح داد: بخشی از اتباع به مبتلا به بیماری‌های صعب العلاج هستند که قسمتی از هزینه آن‌ها از طریق کنگره عالی سازمان ملل و وزارت کشور تامین می‌شود؛ تعداد آن‌ها زیر ۱۰۰ هزار نفر است.

وی اضافه کرد: اتباع مجاز در کشور باید بیمه‌شوند و این در قانون هم آمده است. اتباع مجاز با پرداخت حق بیمه، که ۸۰ درصد بیشتر از بیمه هر ایرانی است، تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند. ۱۲ هزار نفر به صورت خودپراخت تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند.

ارز ترجیحی انسولین حذف نمی‌شود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره میزان مصرف انسولین و شایعه حذف ارز ترجیحی آن گفت: هزینه‌ای که همه بیمه‌های پایه برای انسولین می‌دهند بیش از پنج همت است. مصرف نرمال انسولین روزانه حدود ۳۵ تا ۴۰ واحد برای هر نفر است اما در ایران این عدد روزانه ۸۵ واحد است. ارز ترجیحی انسولین به هیچ وجه حذف نمی‌شود اما ممکن است ارز ترجیحی بعضی از وسایل مربوط به آن مثل پن انسولین، برداشته شود، ما داریم برای پنی که نگه دارنده دارو است بیشتر از خود دارو هزینه می‌کنیم.

میزان حمایت بیمه از اقشار کم درآمد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درمورد هزینه‌های بیمه برای دهک‌های مختلف جامعه توضیح داد: پنج دهک اول جامعه، حدود ۱۰ میلیون نفر، به شکل رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و برای بقیه دهک‌ها هم تخفیف‌ها مختلفی وجود دارد. درصدهای پرداختی و ممکن است تغییر کند، اما اقشار کم درآمد همیشه مورد حمایت قرار می‌گیرند.

وی افزود: برخی از دهک‌هایی که باید حق بیمه را خودشان پرداخت کنند برای تامین اعتبار وتمدید بیمه مراجعه نمی‌کنند، از این جهت حدود ۸ تا ۹ میلیون نفر از افراد تحت پوشش بیمه خود را تمدید نکرده‌اند.

وضعیت مطالبات داروخانه‌ها از بیمه

ناصحی درباره مطالبات داروخانه‌ها از بیمه سلامت شفاف‌سازی کرد: ارز دارو و شیرخشک تا شهریور و مطالبات سازمان تا خرداد پرداخت شده است. امیدواریم در طول دو هفته آینده در زمینه بدهی سازمان‌ها پرداختی داشته باشیم. رقم پرداختی سازمان به داروخانه‌ها، ماهی ۱۱۰۰ میلیارد تومن است. ارز دارو هم دو سوم این مبلغ است.

تغییر نظام پرداخت از کارانه به گلوبال

ناصحی درباره نظام پرداختی حوزه سلامت اظهار نظر کرد: باید نظام پرداخت از سمت ارائه خدمت یاکارانه به سمت گلوبال تغییر پیدا کند. نظام پرداخت ارائه خدمت موجب نیازهای القایی و بالارفتن هزینه‌های حوزه سلامت خواهد شد. ممکن است که با این شیوه خدمت خیلی سریع‌تر به بیمار برسد اما قیمت آن بسیار بالا می‌رود. در حاضر نظام پرداختی ۹۰ خدمت ما به صورت گلوبال است.

فعلا بیمه برای درمان ناباروری محدودیتی ندارد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره پوشش هزینه‌های ناباروری گفت: در حال حاضر بیش از ۱۸۰ هزار نفر در سامانه‌های ما نشان دار شده‌اند و در حال دریافت خدمات ناباروری هستند. در بخش دولتی و دانشگاهی که امکانات خوبی هم در این زمینه دارد، بیمه سلامت بخش زیادی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. فعلا بیمه برای ناباروری محدودیتی ندارد و افراد می‌توانند در سطح نیاز از این خدمات استفاده کنند. سال گذشته ۱۳۰۰ میلیارد تومن در این زمینه هزینه شده‌است.